Teleictus

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Protocolo de Teleictus del Hospital General de Almansa

Identificación

• Centro: Hospital General de Almansa (SESCAM)
• Protocolo: Código Ictus - Teleictus
• Edición/Versión: 01
• Elaborado: Dirección Médica
• Colaboran: SAU-112, GUETS, Guardia Neurovascular Regional (CHUA)

Introducción

El ictus es la primera causa de discapacidad adquirida en adultos y la segunda de mortalidad en España. En Castilla-La Mancha, con una población de ~2 millones de habitantes, la incidencia anual es de ~4.637 casos, con una mortalidad del 25% y dependencia funcional en más del 50% de los supervivientes.

El tratamiento del ictus es tiempo-dependiente (trombólisis iv y trombectomía mecánica). La baja densidad de población y la dispersión geográfica limitan el acceso equitativo.

El Teleictus permite la evaluación especializada de pacientes en centros comarcales mediante videollamada, aumentando la equidad, optimizando recursos, reduciendo tiempos y mejorando resultados.

Objetivos del protocolo

1. Garantizar la equidad en el acceso al tratamiento de recanalización.

2. Aumentar la proporción de pacientes que reciben trombólisis iv y/o trombectomía mecánica.

3. Reducir los tiempos de atención (inicio de síntomas → tratamiento).

4. Optimizar recursos sanitarios (evitar traslados innecesarios).

5. Mejorar los resultados clínicos (reducir mortalidad y discapacidad).

Ámbito de aplicación

Pacientes atendidos en el área sanitaria del Hospital General de Almansa (Centro de Teleictus), que dispone de:

• Servicio de Urgencias.
• Laboratorio 24h.
• TC simple y avanzada (angioTC y TC perfusión) 24h.
• Guardia Neurovascular para asesoramiento mediante videollamada.

Personal implicado

• SAU-112
• Centro Coordinador de la GUETS -112
• Centro de Teleictus
  • Médico de Urgencias (Busca 39830): debe estar definido un médico que, en caso de activación del Código Ictus-Teleictus extrahospitalario o intrahospitalario, asuma el manejo del paciente desde su llegada a Urgencias.
  • Enfermera de Urgencias: debe estar definida la enfermera que atenderá al paciente en el caso de activarse el Código Ictus-Teleictus, en todos los procesos que correspondan a este protocolo.
  • Radiólogo de guardia (Busca 25484): será quien se encargue de todos los procesos médicos en la realización e informe de los estudios radiológicos precisos dentro del Protocolo.
  • Enfermería de Radiodiagnóstico: será la encargada de la administración de contraste intravenoso para las pruebas de TC cerebral avanzado.
  • Técnico de Radiodiagnóstico: será el encargado de la planificación y adquisición de las imágenes de las pruebas de TC cerebral.
• Guardia de Neurovascular Regional (Busca 21490): existirá un neurólogo experto en patología cerebrovascular que atienda mediante llamada y/o videollamada los pacientes en los que se active el Código Ictus-Teleictus. También atenderá consultas sobre una posible activación de dicho Código.

Criterios de activación del Código Ictus-Teleictus

Criterios generales

• Sospecha de ictus agudo: déficit neurológico focal, agudo y objetivable.
• Hora de inicio conocida (o última vez visto asintomático para ictus del despertar).
• Rankin ≤ 3 (independiente en ABVD).
• Ausencia de enfermedad grave terminal.

No son contraindicación

• Edad (criterio relativo).
• Toma de antitrombóticos (si INR<1,7 o tiempo >2 vidas medias desde última toma de ACODs).
• Alteración del nivel de conciencia, cefalea, crisis epilépticas, HTA extrema.

Código Extrahospitalario

• Sospecha de ictus con <4,5h de evolución.
• Paciente más cercano a Almansa que a centro con Neurología (distancia ≥30 min).

Código Intrahospitalario

• Todo paciente en Urgencias con sospecha de ictus y candidato a trombólisis y/o trombectomía.

Criterios de tratamiento

Trombólisis intravenosa

Criterios de inclusión:

• Déficit neurológico focal sugerente de isquemia cerebral.
• Rankin ≤ 3.
• Hora de inicio:

 * ≤ 4,5h (criterio general).
 * 4,5-9h: ictus del despertar con TC perfusión favorable (core <70ml, penumbra/core >1,2).
 * Trombosis basilar: ≤6h (coma), ≤12h (déficit estable), ≤48h (fluctuante).

Contraindicaciones (siempre consultar con neurólogo):

• ACODs con última toma <2 vidas medias.
• Dicumarínicos con INR >1,7.
• Heparina anticoagulante en 24h.
• Enfermedad con riesgo de hemorragia (neoplasia, MAV, HSA, hepatopatía grave, etc.).
• Cirugía mayor/traumatismo en 3 meses, IAM en 3 meses, ictus en 3 meses.
• HTA no controlada (>185/105).
• Plaquetas <100.000, glucemia >400 mg/dl.
• Embarazo.

Fármacos:

• Tenecteplasa (Metalyse): 0,25 mg/kg (máx 25 mg) en bolo iv en 1 minuto (recomendado).
• Alteplasa (rtPA): 0,9 mg/kg (máx 90 mg): 10% bolo + 90% perfusión 1h.

Trombectomía mecánica

Criterios de inclusión:

• Rankin ≤ 3.
• NIHSS ≥ 6.
• Oclusión de gran vaso (carótida intracraneal, ACM M1/M2, basilar, vertebrales).
• Llegada al centro receptor en <8h (o >8h si angioTC favorable; ictus del despertar si TC perfusión favorable).
• Trombosis basilar: ≤6h (coma), ≤12h (déficit estable), ≤48h (fluctuante).

Contraindicaciones:

• Esperanza de vida <1 año.
• INR ≥ 3.
• Plaquetas <30.000.
• Imposibilidad de acceso vascular.
• HSA.
• Inestabilidad hemodinámica.

Procedimiento de actuación

Activación extrahospitalaria

1. SAU-112 identifica sospecha de ictus <4,5h.

2. Centro Coordinador notifica a Guardia Neurovascular (21490) y al Hospital de Almansa (39830).

3. Durante el traslado: extraer analítica, colocar 2 vías periféricas (1 del 18G), registrar constantes y glucemia.

4. No modificar TA salvo TAS>220 o TAD>120 (evitar fármacos sublinguales).

5. No administrar antiagregantes ni anticoagulantes.

Activación intrahospitalaria

1. Enfermera de triaje identifica sospecha de ictus.

2. Contacta con Médico de Urgencias para activar Código Ictus-Teleictus.

3. Médico evalúa y confirma; contacta con Guardia Neurovascular (21490) si precisa.

4. Se avisa al radiólogo de guardia (25484).

Atención en Urgencias (Box de Paradas)

Médico:

• Estabilización hemodinámica.
• Anamnesis y exploración neurológica por videollamada (NIHSS).
• Solicitud de analítica y TC.
• Consenso con Guardia Neurovascular.

Enfermería:

• Acompañar al paciente desde llegada hasta fin de trombólisis.
• Colocar vía periférica 20G (o 2 para TC y trombolítico).
• Medir TA, glucemia, INR (si acenocumarol).
• Realizar ECG (si no retrasa).
• Preparar y administrar trombolítico.
• Rellenar checklist de tiempos.

Pruebas radiológicas

Radiólogo:

• Supervisa realización de TC simple, angioTC y TC perfusión.
• Informa verbalmente TC simple para decisión de trombólisis.

Técnico:

• Realiza protocolo preconfigurado de TC multimodal.

Enfermera de Radiodiagnóstico:

• Administra contraste.

Administración de trombolítico

• Se consensúa entre Médico de Urgencias y Guardia Neurovascular.
• No esperar resultados analíticos (salvo coagulopatía o anticoagulación).
• Verificar TA <185/105 inmediatamente antes.
• Enfermera prepara y administra en Box de Observación.

Cuidados posteriores

Monitorización de constantes (Anexo 3):

• TA: cada 15' (2h), cada 30' (hasta 6h), cada 1h (hasta 24h).
• Tª: paracetamol si ≥37°C.
• Glucemia: control y pauta de insulina según tabla.
• SatO₂: O₂ si <94%.

Derivación del paciente:

1. Trombectomía: traslado urgente al CHUA (contactar con Neurointervencionista 25115 y SAU-112).

2. Unidad de Ictus: derivación mediante transporte secundario.

3. Continuación en Almansa: pacientes sin criterios de traslado.

Complicaciones y tratamiento

Hemorragia intracraneal

• Sospecha: empeoramiento neurológico (NIHSS +4), cefalea, náuseas, HTA.
• Actuación:

 1. Parar infusión.
 2. Extraer hemograma, coagulación, fibrinógeno.
 3. Reservar plasma.
 4. TC craneal urgente.
 5. Si confirmación: plasma fresco (15 mg/kg), consultar a Neurocirugía y Hematología.

Angioedema

• Factores de riesgo: afectación de ínsula + toma de IECAs.
• Actuación:

 1. Vigilar vía aérea (intubación si grave).
 2. Suspender rtPA.
 3. Hidrocortisona 200-300 mg + Dexclorfeniramina 5 mg + Ranitidina 50 mg iv.
 4. Si progresa: Adrenalina 0,3 ml sc o nebulizada.
 5. Casos graves: Icatibant 30 mg sc.

Indicadores de calidad

1. Tiempo puerta-angión (inicio de trombólisis).

2. Tiempo puerta-puerta (derivación a centro de referencia).

3. Porcentaje de pacientes tratados con terapias de recanalización.

4. Resultados funcionales (Rankin a los 90 días).

Listado de contactos

• Médico de Urgencias del Hospital General de Almansa: 39830
• Radiólogo de guardia del Hospital General de Almansa: 25484
• Guardia Neurovascular (Teleictus): 21940
• Neurólogo de guardia del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete): 25078 y 25079.
• Guardia de Neurointervencionismo: 25115

Documento original

Protocolo de teleictus.pdf