Protocolo sujeciones / contenciones

(Resumen del Protocolo de inmovilización terapeútica del SESCAM generado por IA)

Protocolo de Inmovilización Terapéutica del SESCAM

Identificación

• Institución: Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM)
• Versión: 1
• Fecha de aprobación: 01/11/2016
• Próxima revisión: 01/11/2017
• Coordinadores: Mª Luz Fernández Marín, José Antonio López Cócera (Asesores Dirección Regional de Salud Mental)

Justificación

Los pacientes con trastornos mentales graves y en situaciones psicopatológicas agudas son vulnerables. La inmovilización terapéutica (IT) es una práctica utilizada en distintos servicios hospitalarios (Urgencias, Psiquiatría, UCI, Geriatría...) que implica un trauma físico y psicológico para el paciente. Requiere una adecuada protocolización por sus connotaciones físicas, psíquicas y legales.

Marco normativo:

• Ley 41/2002 (Autonomía del paciente)
• Ley de Enjuiciamiento Civil (Art. 763): internamiento no voluntario por trastorno psíquico requiere autorización judicial
• Plan de Calidad del SNS (Objetivo 5-3): regular procedimientos para IT, tratamiento involuntario y medidas restrictivas

Definición

La Inmovilización Terapéutica es:

> "Un método extraordinario de finalidad terapéutica, que según todas las declaraciones sobre los derechos humanos, solo serían tolerables ante aquellas situaciones de emergencia que comporten una amenaza urgente o inmediata para la vida y/o integridad física del propio paciente o de terceros, y que no puedan conjurarse por otros medios terapéuticos" (OMS).

Terminología: Se prefiere "Inmovilización terapéutica" sobre "contención mecánica" o "contención física" por reducir el estigma asociado a las personas con trastornos mentales.

Otras medidas restrictivas: hospitalización involuntaria, aislamiento, limitación de comunicación (visitas, teléfono, correo).

Objetivos

• Garantizar la seguridad del paciente, otras personas y medios materiales en situaciones de agitación.
• Evitar la fuga si existe riesgo y peligro para el paciente.
• Garantizar la instauración y administración de medidas terapéuticas necesarias.
• Dotar a los profesionales de conocimientos y pautas para la toma de decisiones.

Población diana

• Pacientes con episodios de agitación psicomotriz.
• Pacientes con desinhibición y descontrol de impulsos.
• Pacientes con alteraciones conductuales por deterioros cognitivos.
• Pacientes en abstinencia de sustancias o con efectos paradójicos.
• Pacientes con tentativas autolíticas.

Recursos necesarios

Humanos

• Facultativo médico (responsable del procedimiento)
• Enfermera/o (coordina el proceso)
• Auxiliar de enfermería
• Celador
• Personal de seguridad (si se precisa)

Materiales

• Cierre magnético y llave magnética
• Sujeción de manos (muñequera acolchada)
• Sujeción de pies
• Cinta de unión / cinturón largo
• Cinturón ancho abdominal

Documentos

• Anexo 1: Consentimiento informado
• Anexo 2: Formulario de indicación/seguimiento médico
• Anexo 3: Formulario de indicación/comunicación y seguimiento de enfermería

Descripción de la técnica

La IT debe ser el último recurso terapéutico, cuando han fracasado otras medidas.

Medidas alternativas previas

Abordaje verbal

• Objetivos: alianza terapéutica, disminuir hostilidad, prevenir violencia, fomentar autocontrol.
• Técnica: colocarse fuera del espacio personal, eliminar estímulos provocadores, cambiar el entorno social, facilitar respuestas incompatibles con la agitación.
• Precauciones: asegurar vía de salida, no intervenir en solitario, actitud abierta y tranquila, evitar miradas fijas.

Medidas ambientales/conductuales

• Ambiente calmado y silencioso.
• Permitir presencia de figuras significativas.
• Facilitar demandas del paciente (pasear, llamar por teléfono...).
• Establecer acuerdos terapéuticos.

Abordaje farmacológico

• Administración de psicofármacos para sedación.
• Control de constantes (TA, Tª, FC) cada 30 minutos en sedados, cada 2 horas en pacientes sin riesgo.

Procedimiento de IT

Cuestiones previas:

• Firma de consentimiento informado (si IT voluntaria).
• Enfermera coordina el proceso.
• Habitación cerca de control de enfermería.
• Evitar expectación, alejar a otros pacientes.
• Retirar objetos peligrosos (cinturones, joyas, etc.).

Fases de la inmovilización:

1. Traslado a la habitación: el paciente es acompañado a una habitación individual cercana al control de enfermería.

2. Inmovilización en el suelo: colocación del paciente boca arriba (o decúbito lateral si está intoxicado), con una persona sujetando cada miembro.

3. Traslado a la cama: se sujeta por piernas y brazos, un quinto miembro sostiene la cabeza.

4. Sujeción final: se aseguran las fijaciones, se verifica que están acolchadas y no comprimen.

Cuidados durante la IT

Médico

• Valoración en la primera hora.
• Visita en cada turno.
• Indicación de heparina si IT > 24 horas.
• Decisión de retirada de la IT.

Enfermería

• Coordina la IT.
• Visita cada 2 horas como mínimo.
• Monitorización de signos vitales (NIC 6680).
• Monitorización neurológica (NIC 2620) cada 2 horas (cada 15-30 min si intoxicado o con disminución del nivel de conciencia).
• Manejo ambiental y seguridad (NIC 6486).
• Ayuda al autocuidado (alimentación, hidratación, higiene, eliminación).
• Escucha activa (NIC 4920).
• Precauciones de embolismo (NIC 4110).

Auxiliar de enfermería

• Preparación de materiales.
• Aseo diario.
• Ayuda en la alimentación (dieta blanda).
• Registro de ingesta y eliminación.
• Rondas de vigilancia: cada 30 minutos (cada 15 min si intoxicado o con disminución del nivel de conciencia).

Celador

• Colaboración en la IT y retirada.
• Participación en movilización para higiene, baño, administración de inyectables, cambio de ropa.

Personal de seguridad

• Se solicita cuando se estime necesario.

Retirada de la IT

• Decisión del médico.
• Se retira gradualmente (una mano, un pie, hasta inmovilización en cruz).
• No retirar sin personal suficiente y sin valoración psicopatológica previa.
• Mínimo 3 personas presentes en la liberación completa.
• Realizar reunión de debriefing con el equipo y el paciente.
• Retirar el material de la habitación (no dejarlo suelto por riesgo de manipulación).
• Verificar que no faltan piezas y que no están deterioradas.

Situaciones legales

IT en pacientes con ingreso involuntario

• No es necesaria comunicación adicional, ya está comunicado al juzgado.

IT en pacientes con ingreso voluntario

• Situación A: paciente acepta por escrito (Anexo 1). No se comunica al juzgado.
• Situación B: paciente/familia no acepta. Se solicita ingreso involuntario al Juzgado de 1ª Instancia en menos de 24 horas.

Garantía judicial:

• Si el paciente no está en ingreso voluntario, comunicar al juzgado en 24 horas.
• El Juez con el Médico Forense dispone de 72 horas para valorar (generalmente en 24 horas).

Información y registro:

• Comunicar al paciente de modo adecuado.
• Informar a familiares (salvo que el paciente lo rechace).
• Todo debe quedar reflejado en la historia clínica.

Prevención de complicaciones

El conocimiento de los riesgos físicos y psicológicos derivados de la Inmovilización Terapéutica (IT) es fundamental para su prevención. A continuación, se detallan las principales complicaciones y las medidas para evitarlas.

Complicaciones derivadas del dispositivo de inmovilización

Tipo de inmovilización	Riesgos/Complicaciones	Medidas preventivas
Inmovilización abdominal	Ahorcamiento	Ajuste correcto del cinturón abdominal (no debe comprimir el tórax ni el cuello).
	Dificultad respiratoria	Vigilancia constante de la colocación del cinturón.
	Compresión nerviosa	Cuidados de enfermería protocolizados (vigilancia cada 2 horas).
Inmovilización de extremidades	Obstrucción de la circulación sanguínea (cianosis)	Ajuste correcto de las cintas de inmovilización (no demasiado apretadas).
	Compresión nerviosa	Colocar acolchado (algodón, gasas) en los puntos de contacto con la piel.
	Edemas	Liberación alternativa de miembros: permitir el movimiento de una extremidad de forma rotatoria para prevenir complicaciones.
	Hematomas	Vigilancia de pulsos periféricos, color y temperatura de las extremidades.
	Lesiones por rozamiento	Comprobar el estado de los elementos de sujeción y la piel en cada revisión.

Complicaciones generales derivadas de la inmovilización

Riesgo/Complicación	Medidas preventivas
Alteraciones cutáneas (úlceras por presión - UPP)	Cambios posturales programados. Higiene diaria y mantenimiento de la piel limpia y seca. Uso de superficies especiales (colchones antiescaras).
Caídas	Mantener la cama en posición baja con barandillas. Vigilancia constante, especialmente durante la retirada gradual de la IT.
Broncoaspiraciones	Colocación en decúbito lateral si el paciente está intoxicado o tiene disminuido el nivel de conciencia. Dieta blanda y vigilancia durante la alimentación. Elevación de la cabecera de la cama durante las comidas.
Incontinencia y estreñimiento	Ofrecer ayuda para la eliminación (cuña, botella, etc.) de forma regular (cada 2 horas). Valorar uso de pañales. Vigilar ingesta de líquidos y aporte de fibra.
Problemas circulatorios (trombosis, embolismo)	Precauciones en el embolismo (NIC 4110): Fomentar movimientos pasivos. Administración de heparina si la IT supera las 24 horas (por indicación médica). Vigilar edemas y signos de trombosis venosa profunda.
Pérdida de fuerza y tono muscular	Realizar movilizaciones pasivas y ejercicios suaves en las extremidades. Liberación alternativa de miembros para permitir movimiento activo.
Dependencia física y emocional	Escucha activa (NIC 4920): mantener contacto verbal regular. Ayudar al paciente a comprender la situación. Fomentar la participación activa en las decisiones sobre su cuidado cuando sea posible.

Resumen de cuidados de mantenimiento

Los cuidados descritos en el apartado 6 de este protocolo están diseñados para prevenir las complicaciones aquí enumeradas. La clave está en:

• Vigilancia estrecha y continuada por parte de todo el equipo.
• Registro sistemático de todas las observaciones y cuidados en la historia clínica.
• Actuación proactiva: ante el primer signo de complicación, tomar medidas correctoras de inmediato.

Derivación del paciente

• Agitación orgánica/confusional: ingreso en servicio correspondiente.
• Agitación psicótica: ingreso en UHB de Salud Mental (a veces involuntario).
• Agitación situacional/ansiosa: derivación a domicilio, médico de familia, unidad de salud mental.
• Consumo de sustancias: observación en urgencias, médico de familia, unidades de conductas adictivas o ingreso en UHB.
• Situaciones con violencia/armas/delitos: intervención de fuerzas de seguridad.

Evaluación

Indicadores de calidad:

• Nº de IT / nº de ingresos en unidad específica (anual).
• % de IT comunicadas al médico.
• % de IT con debriefing.
• % de complicaciones asociadas a IT.
• % de IT revisadas por médico en < 1 hora.
• % de IT con revisiones de enfermería cada 2 horas.
• % de IT con revisiones de auxiliar cada 15/30 minutos.
• % de formularios de enfermería completados.

Anexos

• Anexo 1: Consentimiento informado del paciente sobre IT (aceptación voluntaria).
• Anexo 2: Formulario de indicación y seguimiento médico de IT.
• Anexo 3: Formulario de indicación/comunicación y seguimiento de enfermería de IT.

Registro en historia clínica

• Debe quedar constancia en la historia clínica (Mambrino XXI) de:

 * Fecha y hora de indicación.
 * Razón de la indicación.
 * Procedimiento y situación clínica durante la IT.
 * Medidas alternativas previas.
 * Fecha y hora de retirada.
 * Facultativo que prescribe y retira.

Documentos originales:

BOE

GUIA SEGG CUIDADO SIN SUJECIONES 2023

Protocolo Inmovilización Terapéutica.SESCAM

Protocolo sujeciones físicas (Residencia El Jardín)